一、欧美分别发出限制令和警示函，生物可吸收支架遭受质疑

　　3月31日，欧洲监管局宣布，从5月31日起，Absorb GT1生物可吸收支架（下称Absorb BVS）将不能在欧洲广泛使用，而是仅限于开展正式注册研究的中心使用，并将于2018年夏季重新评估。

　　巧合的是，3月18日，就在ABSORB III研究结果在ACC 2017年会公布的当天，美国食品与药品监督管理局（FDA）向临床医生发出警告，强调Absorb BVS或可增加严重心脏不良事件风险，提醒医生严格依照适应证置入BVS，不得在小血管中置入。

　　我们知道，Absorb BVS分别于2011年和去年经欧洲及美国批准上市，曾被认为前途光明。现在欧美监管机构对BVS的使用做出严格限制，被泼冷水的BVS究竟将何去何从？

　　二、BVS不利证据回顾

　　欧美先后对Absorb BVS的使用做出种种限制，主要是基于之前公布的ABSORB II、ABSORB III及最新AIDA试验得出的数据。

　　1. ABSORB III研究2年证据：靶病变失败和靶血管心梗明显增多

　　ABSORB III研究对2008例非复杂性阻塞性冠心病患者的2年随访结果显示，与钴铬合金依维莫司洗脱支架（CoCr-EES）相比，Absorb BVS引起临床事件的风险增加2倍，特别是靶血管心梗和晚期支架内血栓形成。

　　ABSORB III研究中，BVS释放后24小时至30天内的亚急性支架内血栓形成发生率明显高于CoCr-EES（0.9% vs. 0.1%，P=0.04）。2年随访中，BVS组靶病变失败（TLF）明显多于CoCr-EES组（11.0% vs. 7.9%，P=0.03），其中靶血管心梗（TV-MI）的发生率明显升高（7.3% vs. 4.9%，P=0.04）（表1）。

表1. 比较两组2年时的临床终点发生情况

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　　2. ABSORB II研究3年随访：靶血管心梗和晚期支架内血栓事件不容忽视

　　去年TCT年会上公布的ABSORB II研究3年随访结果同样令人担心。在这项纳入501例患者的随机对照试验中，与CoCr-EES相比，BVS组支架相关的临床事件风险增加了2倍（10.4% vs. 4.9%，HR 2.17，P=0.0425）（图1），特别是靶血管心梗风险（7% vs. 1%，P=0.006），以及晚期支架内血栓形成风险。

图1. 比较两组支架相关的临床事件风险。

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　　ABSORB II研究3年随访再次对支架内血栓事件发出警告。在3年随访中，BVS组共发生8例确定的支架内血栓事件（1例急性期，1例亚急性期，6例极晚期），以及1例晚期疑似支架内血栓事件（3%），而CoCr-EES组没有确定或疑似事件发生（P=0.0331）。

　　此外，ABSORB II研究3年随访结果显示，在注射硝酸甘油前后，BVS和CoCr-EES释放处血管的舒张程度无统计学差异，提示BVS吸收后血管舒缩功能未见明显改善，其理论上恢复血管功能的优点没有显现出来。

　　3. AIDA试验2年数据：再次警示支架内血栓事件

　　近日，AIDA随机试验2年结果发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM），同样得出了不令人满意的结果。

　　对1845例行PCI治疗的患者中位随访707天，结果显示，尽管Absorb BVS和CoCr-EES组的靶血管失败率相当，但BVS组确定的支架内血栓事件是CoCr-EES组的5倍多（3.1% vs. 0.6%，HR 5.39，P<0.001）（图2），确定/疑似的支架内血栓事件几乎是CoCr-EES组的4倍（3.5% vs. 0.9%，HR 3.87，P<0.001）（图3）。

图2. 比较两组确定的支架内血栓事件。

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图3. 比较两组确定/疑似的支架内血栓事件。

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　　4. BVS的操作性劣于金属支架：操作时间长，释放难度大

　　是否易于操作是评价支架临床应用的一个重要方面。Absorb BVS在置入过程中存在操作时间长、释放难度大等问题。

　　例如，ABSORB III研究表明，BVS组的平均手术时间为42分钟，而CoCr-EES组为38分钟（P＜0.001）；BVS释放成功率为94%，CoCr-EES则达到99%（P＜0.001）。对于复杂病变患者，这一缺点很可能被进一步放大。

　　三、心血管介入医生反应

　　1. 支持继续使用金属支架

　　在NEJM同期发表的AIDA试验述评中，来自美国德州理工大学医学中心的Debabrata Mukherjee教授支持心脏科医生继续使用传统的金属支架，而不是BVS。

　　Mukherjee教授称，鉴于置入药物洗脱金属支架得出了良好结果，当前几乎没有理由使用BVS。而且，BVS价格更昂贵，置入过程耗时更长。更重要的是，BVS并不是更有效、更安全。作为一名医生，如果它有风险或伤害到患者，为什么要使用这种成本更高的器械？

　　他补充说，从长期来看，尽管增加抗栓药物有可能减少BVS血栓形成，但相应的出血副作用也可能抵消这一效果。当然，Mukherjee教授承认，从理论上说，BVS是个好主意，希望新一代BVS会改善结果。他建议生产厂家改进技术，设计出再吸收率更快、架丝更薄的支架。

　　2. BVS值得进一步探索

　　欧洲限制令在上周发出后，美国亚特兰大Dr. Prashant Kaul将限制令发布在社交媒体上后，引起美国学界广泛关注。Dr. Kaul认为，在获得可评估的注册研究和临床试验数据之前，暂停Absorb BVS使用的决定是正确的。

　　Dr. Kaul表示，和欧洲一样采取谨慎措施是合理的。随着安全性数据公布，FDA发出警示函后，美国术者更加谨慎了，将仅在注册研究中心使用，并且由经验最丰富的术者操作。尽管如此，Dr. Kaul坚信，BVS仍是支架领域的“圣杯”，值得努力探索。

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　　编辑 梁绪┆美编 柴明霞┆制版 崔凤娟